Die Achillessehne ist die stärkste und dickste Sehne im Körper, aber trotzdem reißt sie am häufigsten. Die häufigste Region, in der eine Achillessehne reißt, ist in der Mitte der Sehne (bekannt als Mittelsehne oder Mittelsubstanz). Sie können jedoch auch am Ansatz an der Ferse (bekannt als Insertion) und an der Stelle reißen, an der die Sehne auf den Muskel trifft (bekannt als muskulotendinöse Verbindung (MTJ)).

Interessanterweise haben die meisten Patienten mit einer Ruptur der Mittelsehne vor der Ruptur keine Achillessehnenschmerzen. Diese Rupturen treten häufig bei Sportarten mit sich wiederholenden Sprung- und Sprintaktivitäten auf, in der die Achillessehne große Kräfte ab/aufnehmen muss.

Die Patienten klagen in der Regel über:

Ein plötzliches knallendes Geräusch oder ein nachgebendes Gefühl
Schwäche im Fuß – nicht in der Lage, den Fuß beim Gehen richtig anzuheben, um den Boden zu verlassen
Sofortige akute Schmerzen, die oft schnell wieder abklingen
Die Diagnose einer Achillessehnenruptur erfordert eine umfassende klinische Beurteilung, einschließlich Anamnese und körperlicher Untersuchung (einschließlich des Thompson-Tests).

Die Forschung

Neuere Studien haben eine Zunahme der Häufigkeit von Achillessehnenrissen gezeigt. Dies könnte mit einer aktiveren älteren Bevölkerung zusammenhängen. Die Ruptur der Achillessehne hat eine Inzidenz von 31 pro 100000 pro Jahr und ist am häufigsten in der jungen bis mittelalten aktiven Bevölkerung, mit einem berichteten Durchschnittsalter von 37 bis 44 Jahren (Egger et al., 2017). Sie tritt bei Sportlern und Nicht-Sportlern auf und ist eine schwächende Erkrankung mit einer langen Genesungszeit. Die Achillessehne verbindet den Wadenmuskel mit dem Fersenbein (Calcaneum) und ist für Aktivitäten des täglichen Lebens wie Gehen, Treppensteigen und Laufen unerlässlich.

Sie ist im Profisport, sowohl bei Männern als auch bei Frauen, keine Seltenheit. Besonders häufig tritt sie bei männlichen Fußballern auf – John Barnes, David Beckham, Callum Hudson-Odoi, Laurent Koscielny und Santi Cazorla, um nur einige zu nennen. Alle Profifußballer werden mit einer Operation behandelt, um die beiden Enden der Sehne zusammenzubringen. Die durchschnittliche Zeit, in der diese Fußballer nach einem Achillessehnenriss zum Sport zurückkehren, beträgt etwas mehr als 7 Monate. Warum werden also alle Fußballer operiert, aber nicht alle? Es gibt viele Faktoren zu berücksichtigen, die in diesem Artikel umrissen werden.

Behandlungsmöglichkeiten

Es gibt viele Faktoren, die der Arzt und der Patient berücksichtigen müssen, wenn sie entscheiden, ob ein Patient einen chirurgischen Eingriff erhalten oder konservativ in einem „Gehstiefel“, auch bekannt als „Beckham Boot“, versorgt wird.

Nicht-operative (konservative) versus chirurgische Behandlung

Vor einem Jahrzehnt wurde bei einer Achillessehnenruptur häufig die chirurgische Behandlung bevorzugt, da bei konservativem (nicht-operativem) Management Bedenken bezüglich der Re-Rupturrate bestanden. Kahn et al. (2002) entdeckten eine Rerupturrate von 12,6 % bei konservativ (ohne Operation) behandelten Patienten im Vergleich zu 3,5 % bei denjenigen, die operiert wurden.

Es ist wichtig anzuerkennen, dass der Unterschied in Studien berichtet wurde, die bei der konservativen Methode auf traditionelle Immobilisierungsmethoden setzten. Dies bedeutet eine Ruhigstellung mit Nicht-Belastung in einem Gipsverband für mindestens sechs Wochen, gefolgt von Aktivität und Physiotherapie. Sicherlich kann die Re-Rupturrate bei nicht-operativem Management niedriger sein, wenn es frühe funktionelle Rehabilitationsprotokolle gibt. Wir werden dies später noch genauer besprechen.

In jüngerer Zeit (insbesondere in den letzten 10 Jahren) gab es jedoch viele große, gut kontrollierte, randomisierte Studien, die die gleichen Ergebnisse für die chirurgische gegenüber der konservativen (nicht-operativen) Behandlung gezeigt haben. Infolgedessen hat es eine Verschiebung weg von der chirurgischen Behandlung gegeben.

Chirurgische Eingriffe

Die Häufigkeit von Operationen nach einer Achillessehnenruptur ist in den letzten zehn Jahren zurückgegangen, da viele hochwertige Studien vergleichbare Ergebnisse zwischen

operativen und nicht-operativen Behandlung zeigten (Ganestam et al., 2016; Egger et al., 2017).

Es ist erwähnenswert, dass im Spitzensport der Trend immer noch zur Operation geht, da frühere Studien gezeigt haben, dass diese Sportler schneller zur vollen Leistungsfähigkeit zurückkehren als diejenigen, die mit nicht-operativen Optionen behandelt werden. Neuere Untersuchungen stützen diese Behauptung nicht.

Bei der chirurgischen Reparatur einer Achillessehnenruptur wird entweder ein offener, ein mini offener oder ein minimal invasiver chirurgischer (MIS) Ansatz verwendet. Dies spiegelt wider, wie groß der Einschnitt ist; eine offene Operation hat den größten Einschnitt und damit die größte Narbe, bietet dem Chirurgen aber die beste Visualisierung der Sehne.

Es ist unbekannt, was die beste Reparatur bietet. Es gibt mehrere randomisierte Kontrollstudien, die die drei Methoden verglichen haben, aber widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich Überlegenheit und Komplikationen gezeigt haben.

Die Übersichtsarbeit von McMahon et al. (2011) wird als eine gute Studie angesehen, die zeigt, dass die minimal-invasive Chirurgie (MIS) im Vergleich zur offenen Reparatur keinen Unterschied in der Re-Rupturrate, der Verletzung des Nervus suralis, der tiefen Infektion, den Blutgerinnseln (tiefe Venenthrombose – DVT) oder den Verwachsungen aufweist. Der Hauptunterschied bei MIS ist eine geringere Rate an oberflächlichen Infektionen im Vergleich zur offenen Reparatur. Oberflächliche Infektionen betreffen die Haut und verursachen keine langfristigen Probleme, können aber unangenehm und lästig sein und Ihre Rehabilitation verzögern. Interessanterweise berichteten diejenigen, die mit MIS behandelt wurden, etwa dreimal häufiger über ein gutes oder ausgezeichnetes Ergebnis.

Bei der Bewertung der mechanischen Eigenschaften der Reparatur verglichen Clanton et al. (2015) die offene Reparatur mit drei verschiedenen MIS-Reparaturen an Kadaver-Sehnen. Bei zyklischer Belastung neigten die MIS-Sehnen eher dazu, sich zu dehnen, d. h. länger zu werden (dies kann potenziell zu einer Schwächung der Sehne führen). Der ultimative Versagenspunkt, d. h. die ultimative Festigkeit der reparierten Sehnen, war jedoch bei allen Reparaturarten gleich.

Die Autoren schlussfolgerten, dass die MIS-Sehne nach der Operation möglicherweise länger geschützt werden muss; es ist jedoch unwahrscheinlich, dass dies die Genesung verzögert.

Die American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) empfiehlt, dass eine chirurgische Reparatur bei Diabetikern, Rauchern, Personen über 65 Jahren, sitzenden Personen, fettleibigen Personen und Personen mit Bedenken bezüglich der Wundheilung sorgfältig erwogen werden sollte.

Nichtoperative (konservative) Behandlung

Es gibt zwei Hauptoptionen für die konservative Behandlung der Ruptur der mittleren Achillessehne:

‚Cast Immobilisation‘ für 4 Wochen, gefolgt von einem Gehstiefel für 4 Wochen. Dies ist die traditionellere Methode.

Funktionelles Bracing“ (Gehstiefel mit Keilen) und frühe Rehabilitation über 6-8 Wochen.
Beide Methoden werden durch formelle Physiotherapie ergänzt, um die volle Funktion wiederherzustellen. Bei Physiomed werden die meisten unserer Patienten auf diese Weise behandelt.

In einer Studie wurden 140 Patienten mit einer Gipsimmobilisation behandelt und es wurde festgestellt, dass 86% ein „ausgezeichnetes“ oder „gutes“ Ergebnis hatten (Wallace et al., 2004). Eine funktionelle Versorgung (mit einem Gehstiefel) mit Keilen, um die Plantarflexion, d. h. wie stark der Fuß im Stiefel nach unten zeigt, über 6-8 Wochen schrittweise zu reduzieren, wird von den Patienten jedoch einer Gipsruhigstellung vorgezogen, wobei eine frühere Rückkehr zur Aktivität und eine geringere Rate an erneuten Brüchen erreicht wird.

Darüber hinaus hatten Patienten, die sofort mit der vollen Gewichtsbelastung begannen, d.h. so viel Gewicht auf den verletzten Fuß brachten, wie es die Schmerzen zuließen, keinen Unterschied in den Ergebniswerten oder der Rückkehr zum Sport zu denen, die immobilisiert und nicht belastet wurden. Diejenigen, die an einem beschleunigten funktionellen Rehabilitationsprogramm teilnahmen, bei dem die Patienten sofort mit Bewegungsübungen begannen, waren mit einer geringeren Sehnenverlängerung und einer schnelleren Rückkehr zum Laufen verbunden (Porter et al., 2015). Bei Complete wenden wir ein beschleunigtes funktionelles Rehabilitationsprogramm an und haben festgestellt, dass dies die Patienten sicher und effektiv zur vollen Funktion zurückführt.

Die konservative Behandlung vermeidet die potenziellen Risiken einer Operation, ist eine weitaus kostengünstigere Option und es gibt signifikante Hinweise darauf, dass die Ergebnisse ähnlich sind.

Ergebnisse der Behandlungsmethoden nach Achilles-Ruptur

Eine Übersichtsarbeit von 108 Forschungsstudien (Zellers et al., 2016) im British Journal of Sports Medicine (BJSM) zeigte, dass 80 % der Patienten nach einer akuten Achillessehnenruptur zu ihrer gewünschten Funktion und zum Sport zurückkehren konnten. Die mittlere Zeit bis zur Rückkehr zum Sport betrug 6 Monate, aber es gab eine große Spanne von 2,9 bis 10,4 Monaten.

Zunehmendes Alter und ein höherer Body-Mass-Index (BMI) erwiesen sich als starke Prädiktoren für ein schlechteres Ergebnis mit verminderter Funktion und mehr Symptomen nach einem Jahr (Olsson et al., 2011).

Trotz der überwiegenden Mehrheit der Patienten, die zum Sport zurückkehren, wurde beobachtet, dass funktionelle Defizite bestehen, z. B. eine reduzierte Wadenkraft und ein vermindertes Aktivitätsniveau auch noch 2 Jahre nach einer akuten Achillesruptur. Dies war sowohl bei der chirurgischen als auch bei der konservativen Behandlung der Fall.

Bemerkenswert ist, dass es zwischen dem ersten und zweiten Jahr nach einer Achillessehnenruptur nur wenige Verbesserungen der Funktion und des Aktivitätsniveaus gab. Dies deutet darauf hin, dass das erste Jahr für die Genesung von dieser Verletzung entscheidend ist. Physiotherapie ist unerlässlich, um die erforderlichen Kraft- und Funktionsverbesserungen nach einer Achillessehnenruptur zu erreichen.

Eine Studie zeigte, dass diese Defizite auch 10 Jahre nach der chirurgischen Reparatur einer Achillessehnenruptur noch vorhanden sind (Horstmann et al., 2012). Trotzdem scheinen sich die Patienten an diese funktionellen Defizite anzupassen, da die meisten (8 von 10 Patienten) zum Sport zurückkehren.

Wenn sich heute ein Spitzensportler, z. B. ein Profifußballer, eine Achillessehnenruptur zuziehen würde, würde er sich einer chirurgischen Reparatur unterziehen. Warum ist dies der Fall, wenn die Evidenz keine Option gegenüber der anderen bevorzugt? Trends und Kulturen beeinflussen die Entscheidungsfindung in der Medizin, wie in jeder anderen Branche auch, und Entscheidungen werden nicht immer auf der Grundlage harter Wissenschaft getroffen. Die Überzeugungen des Einzelnen, des medizinischen Teams des Vereins, des Chirurgen und sogar des Agenten können die Entscheidung beeinflussen. Es gibt auch einige retrospektive Daten an sehr aktiven militärischen Rekruten, die zeigen, dass die Gruppe mit chirurgischem Management 1,5 Monate vor der nicht-chirurgischen Gruppe zur vollen Funktion zurückkehrte und weniger assoziierte Muskelschwäche hatte (Renninger et al., 2016). Diese Studie war jedoch retrospektiv und sollte mit Vorsicht betrachtet werden.

Aber selbst Spitzensportler können Schwierigkeiten haben, nach einer chirurgischen Reparatur einer Achillessehnenruptur zur vollen Funktion zurückzukehren. In der National Basketball Association (NBA) zeigten Amin et al. (2013), dass 39 % der Spieler, die zwischen 1988 und 2011 eine Achillessehnenruptur erlitten und operativ repariert wurden, nicht mehr in der Lage waren, in der NBA zu spielen. Diejenigen, die nach dieser Verletzung spielen konnten, wiesen eine Verringerung der Spielzeit und der Leistung auf.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es immer noch eine Debatte über die besten Behandlungsoptionen für die Achillessehnen-Mittelteilruptur gibt.

Neuere große Studien haben durchweg gezeigt, dass eine nicht-operative (konservative) Behandlung mit frühzeitiger funktioneller Rehabilitation zu akzeptablen Ergebnissen führt und somit eine effektive Behandlungsoption darstellt. Dadurch werden die möglichen unerwünschten Nebenwirkungen eines chirurgischen Eingriffs, wie z. B. eine Infektion, vermieden. In der Literatur findet sich kein signifikanter Unterschied in der Rerupturrate zwischen operativem und nicht-operativem Management. Zu beachten ist, dass im Spitzensport und bei sehr aktiven Personen oft noch die Tendenz besteht, eine Operation zur Reparatur der Sehne durchzuführen.

Ob Sie sich einer Operation unterziehen oder nicht, hängt davon ab, ob Sie ein offenes, ehrliches Gespräch mit Ihrem Chirurgen oder Arzt führen, in dem Sie die Vor- und Nachteile der einzelnen Behandlungsoptionen abwägen.

Bei Physiomed sind wir sehr erfahren in der Behandlung von Achillessehnenrissen, unabhängig davon, ob Sie operativ versorgt worden sind oder konservativ mit einem Gehschuh versorgt werden. Wir arbeiten eng mit Ihrem orthopädischen Arzt zusammen, um sicherzustellen, dass Sie sicher und rechtzeitig zu den Aktivitäten des täglichen Lebens und zum Sport zurückkehren können.

Quellenangaben & Literatur:

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